안녕하세요 명진단 입니다.

명진단 내분비내과 배지훈 부원장님이 작성하신 내분비 건강칼럼을 공유드립니다.

제목 : 비만은 외모의 문제가 아닌 ‘전신 대사 질환’

오늘은 정말 많은 분들이 궁금해하시는 주제, 비만에 대해 알아보겠습니다.

단순히 '살 좀 빼세요'가 아니라, 의사 입장에서 비만을 어떻게 바라봐야 하는지, 

마운자로나 위고비 같은 GLP-1 주사의 효과와 부작용은 무엇인지, 

그리고 비만 치료에서 정말 놓치면 안 되는 것들까지, 이번 칼럼에서 설명드리겠습니다.

많은 분이 비만이라고 하면 흔히 '의지력 부족' 혹은 '외모 문제'로만 치부하시는 경우가 많습니다. 심지어 과거 일부 의료계에서도 비만을 그저 하나의 위험인자 정도로만 간주하기도 했습니다. 

그러나 현대 의학계의 시각은 과거와 완전히 달라졌습니다.

본격적인 논의에 앞서 먼저 스스로 비만인지 여부부터 짚어보아야 합니다. 

대다수의 분이 BMI, 즉 체질량지수만으로 비만을 판단하십니다. 

그러나 사실 BMI 지표 하나만으로는 충분하지 않습니다. 

한국인 기준으로 BMI 25 이상이면 비만으로 분류하는 것이 맞습니다. 

하지만 체중이 정상 범위에 속하더라도 복부 지방이 많다면 의학적 문제가 됩니다. 

2025 대한비만학회 진료지침에 따르면, 복부비만의 기준은 남성 허리둘레 90cm, 여성 85cm 이상으로 명시되어 있습니다. 

이른바 '마른 비만'이라고 부르는 상태가 바로 이 경우에 해당합니다. 

즉 BMI 수치는 정상이지만 내장지방이 가득 쌓여 있는 상태를 의미합니다.

그렇다면 왜 내장지방이 특히 문제가 되는지 고찰해 보아야 합니다. 

피하지방은 피부 아래에 쌓이는 지방으로, 상대적으로 대사에 미치는 영향이 덜합니다. 

반면 내장지방은 간문맥을 통해 간으로 직접 흘러 들어갑니다. 

이는 인슐린 저항성을 유발하고 염증 물질을 지속적으로 분비하게 만듭니다. 

전신 대사 악순환인 CKM 증후군의 시작점이 바로 여기입니다. 

따라서 줄자로 허리둘레를 정밀하게 재는 것이 중요합니다. 

나아가 필요하다면 복부 CT 검사나 체성분 검사를 받아보시는 것이 BMI 숫자 하나를 확인하는 것보다 훨씬 더 중요한 이유이기도 합니다.

이러한 의학적 배경 하에 2025년 초 세계적인 의학저널 Lancet에 역사적인 보고서가 발표되었습니다. 

Lancet Diabetes & Endocrinology 커미션은 비만을 두 가지 단계로 명확히 구분했습니다. 

하나는 '임상 전 단계 비만(Preclinical Obesity)'입니다. 

이는 BMI나 체지방은 높은 상태이나 아직 장기 손상이나 기능 장애가 동반되지 않은 상태를 뜻합니다. 

다른 하나는 '임상적 비만(Clinical Obesity)'입니다. 

비만으로 인해 심장, 신장, 간, 관절, 호흡 등 신체 기능에 실질적인 손상이 이미 발생한 상태입니다. 만성 질환으로서 적극적인 의료적 치료가 필요한 단계가 바로 이 Clinical Obesity입니다. 

똑같은 BMI 35라 하더라도 어떤 환자는 아직 장기가 멀쩡할 수 있습니다. 

반면 어떤 환자는 이미 심부전, 수면 무호흡, 무릎 관절염 등으로 일상생활 자체가 무너진 상태일 수 있습니다.

2023년 미국심장학회(AHA)는 CKM 증후군, 즉 심혈관-신장-대사 증후군(Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome)이라는 개념을 공식 발표했습니다. 

복부 비만이 생기면 체내에 인슐린 저항성이 유발됩니다. 

이는 고혈당, 고혈압, 고중성지방 혈증으로 이어지게 됩니다. 

이 불리한 상태가 지속되면 신장 사구체에 압력이 증가하면서 만성 콩팥병이 시작됩니다. 

동시에 혈관 내피가 손상되면서 동맥경화, 심근경색, 뇌졸중 위험이 폭발적으로 높아집니다. 

이 전신적 악순환 메커니즘이 바로 CKM 증후군입니다.

AHA는 이를 4가지 단계로 분류했습니다. 

Stage 0는 대사적 위험인자가 없는 건강한 상태입니다. 

Stage 1은 복부 비만이나 이상지질혈증 등 대사 위험인자가 존재하는 단계를 뜻합니다. 

Stage 2는 당뇨병이나 만성 콩팥병이 동반된 단계이며, Stage 3~4는 심혈관 질환이 실제로 발생했거나 말기에 이른 상태를 의미합니다. 

여기서 중요한 점은 Stage 1 단계에서 적극적으로 개입해야만 Stage 3~4로의 치명적인 진행을 막을 수 있다는 사실입니다.

비만은 심장과 콩팥 건강만 망가뜨리는 것에 그치지 않습니다. 

전신 암 발생 위험도 함께 크게 높입니다. 

2016년 세계보건기구(WHO) 산하 국제암연구소(IARC)는 과체중 및 비만이 최소 13가지 암의 발생 위험을 가중시킨다고 공식 발표했습니다. 

비만할 경우 자궁내막암은 최대 7배까지 위험도가 올라갑니다. 

대장암, 간암, 췌장암, 폐경 후 유방암 등도 유발 목록에 모두 포함됩니다.

비만이 암을 유발하는 생물학적 메커니즘은 크게 세 가지로 요약됩니다. 

첫째, 인슐린 저항성으로 인해 혈중 인슐린과 인슐린유사성장인자(IGF-1)가 높아지면서 세포 증식이 촉진됩니다. 

둘째, 내장 지방에서 TNF-α, IL-6 같은 염증성 사이토카인이 지속적으로 분비되면서 유전자(DNA) 손상을 일으킵니다. 

셋째, 지방 조직의 아로마타아제 효소가 에스트로겐을 과잉 생산하여 폐경 후 유방암과 자궁내막암 위험을 직접적으로 높입니다. 

실제로 현대 의학에서 비만은 현재 흡연 다음으로 '예방 가능한 암의 주요 원인'으로 꼽히고 있습니다.

이러한 시각의 변화를 가장 명확히 증명하는 지표가 올해 발표된 '2026년 미국당뇨병학회(ADA) 진료지침'입니다. 

5년 전 가이드라인 알고리즘의 치료 목표는 사실상 혈당 조절 하나에 국한되어 있었습니다. 

그러나 2026년 알고리즘에는 우측에 '체중 관리(Weight management)' 박스가 새로이 신설되었습니다. 

체중 관리가 혈당 조절과 동등한 수준의 일차 치료 목표로 격상된 것입니다. 

세계 최고 권위의 당뇨 가이드라인이 이처럼 개정되었다는 사실은 비만 치료가 대사 질환에서 얼마나 중요한 핵심 문제인지를 웅변합니다. 

결론적으로 비만은 외모의 문제가 아닙니다. 

심장, 콩팥, 혈관을 동시에 망가뜨리는 CKM 증후군의 핵심 원인입니다. 

나아가 13가지 이상의 암 위험을 높이며, 세계 권위의 가이드라인이 일차 치료 목표로 선언한 전신 대사 질환입니다.

최근 진료실에서 가장 많이 받는 질문 중 하나는 바로 "마운자로나 위고비를 맞으면 비만이 모두 해결되는가"하는 부분입니다. 

GLP-1 계열 약물이 비만 치료의 패러다임을 바꾼 강력한 '게임 체인저'인 것은 명백한 사실입니다.

그러나 결코 만능 해결사는 될 수 없습니다. 

위고비(세마글루타이드)의 임상시험에서는 68주 투여 후 평균 체중의 14.9% 감소가 확인된 바 있습니다. 

마운자로(티르제파타이드) 연구에서는 72주 투여 후 최대 22.5% 감소라는 놀라운 데이터가 도출되기도 했습니다. 

또한 2023년 진행된 또 다른 임상시험에서는 세마글루타이드 성분이 주요 심혈관 사건을 20% 감소시켰음이 확인되었습니다. 

임상학적으로 매우 대단한 유효성을 지닌 약물임은 틀림없으나, 환자와 의료진은 여기서 치료를 멈추어서는 안 됩니다.

효과가 강력한 약제인 만큼 동반되는 부작용도 솔직하게 인지해야 합니다. 

가장 흔하게 발현되는 부작용은 소화기 증상입니다. 

구역감(오심)이 투여 초기에 가장 빈번하게 나타나며 구토, 변비, 설사가 동반되기도 합니다. 

대부분 용량을 천천히 증량하면서 수주일 내에 신체가 적응하게 됩니다. 

다만 불편감이 지속된다면 반드시 처방 의사에게 상세히 말씀하시기 바랍니다. 

환자 본인이 이를 무작정 참고 버티실 필요가 전혀 없습니다.

두 번째로 주목해야 할 의학적 합병증은 '근감소증' 문제입니다. 

GLP-1 약물을 통해 체중이 빠질 때 체지방만 연소되는 것이 아니라 근육량도 함께 줄어들 수 있습니다. 

특히 주사 투여 후 식욕이 크게 억제되면서 단백질 섭취량도 함께 급감하는 경우가 많기 때문입니다. 

이를 방지하기 위해서는 앞서 강조한 대로 하루에 본인 체중 kg당 최소 1.2g 이상의 단백질을 지속적으로 섭취해야 합니다. 

이와 더불어 저항성 운동(근력 운동)이 반드시 병행되어야만 근육 손실을 막을 수 있습니다.

명확한 의학적 금기 사항도 숙지하고 계셔야 합니다. 

갑상선 수질암 병력이 있거나 관련 가족력이 있는 경우, 그리고 다발성 내분비 종양 제2형(MEN2) 환자에서는 사용이 엄격히 금기됩니다. 

또한 현재 임신 중이거나 임신을 계획 중인 여성, 혹은 수유 중인 분도 절대 사용하셔서는 안 됩니다. 

이 계열의 약물들은 반드시 전문의의 정확한 처방과 정기적인 모니터링 체계 하에 안전하게 사용되어야 합니다.

대개 비만 환자분들은 비만 증상 하나만을 단독으로 겪지 않습니다. 

고혈압, 고지혈증, 지방간 등의 대사성 질환이 대부분 동시에 동반됩니다. 

이러한 동반 질환들은 체중이 감량된다고 하여 저절로 즉시 해결되지 않는 경우가 많으므로 별도의 관리가 수반되어야 합니다. 

고혈압의 경우 체중 감량이 혈압 하강에 기여하는 것은 맞으나 충분한 수준까지 내려오지 않는 예도 많습니다. 

특히 CKM 증후군 관리 관점에서는 신장 보호 효과까지 겸비한 RAAS 억제제, 즉 ACE 억제제나 ARB 계열의 혈압약 처방이 적극 권장됩니다. 

고지혈증의 LDL 콜레스테롤 수치 역시 체중 감량 노력만으로는 목표치에 도달하지 못하는 경우가 다반사입니다. 

따라서 심혈관 고위험군 환자라면 스타틴 약물 치료를 반드시 병행해야 하며, 체중이 빠졌다고 하여 스타틴 복용을 임의로 중단하셔서는 절대 안 됩니다.

지방간의 경우 2023년 도출된 새로운 국제 합의에 따라 명칭이 기존 NAFLD(비알코올성 지방간질환)에서 MASLD(대사 관련 지방간질환)로 공식 변경되었습니다. 

비만 환자의 약 75%에서 이 대사 관련 지방간질환이 동반됩니다. 

진료 시 간 섬유화 단계를 반드시 스크리닝하여 확인해야 하며, 상태에 따라 간 전문의와의 긴밀한 협진이 이루어져야 합니다.

이 부분은 내분비 전문가로서 특히 강조하고자 하는 대목입니다. 

"식단과 운동을 열심히 관리하는데도 살이 도무지 빠지지 않는다"고 호소하시는 분들 중에는 의학적인 호르몬 분비 이상이 원인인 '2차성 비만' 환자들이 존재합니다. 

갑상선기능저하증이 있으면 기초대사량이 급격히 떨어져 쉽게 살이 찌며 피로감, 변비, 추위를 타는 증상이 동반됩니다. 

이는 TSH(갑상선자극호르몬) 수치 검사로 비교적 쉽게 확인이 가능하므로, 비만으로 내원하시는 환자분들에게 반드시 선제적으로 체크합니다.

쿠싱 증후군은 코르티솔 호르몬이 체내에 과다 분비되는 상태를 말합니다. 

특히 복부와 얼굴에만 살이 집중되는 중심성 비만 패턴을 보입니다. 

피부에 보라색 선조가 나타나거나 근력이 저하되고 쉽게 멍드는 증상이 동반된다면 반드시 질환을 의심해야 합니다. 

이는 24시간 소변 코르티솔 검사 또는 덱사메타손 억제 검사를 통해 선별해 낼 수 있습니다. 

그 외에도 다낭성 난소 증후군(PCOS), 성장호르몬 결핍, 혹은 일부 정신과 약물이나 스테로이드제로 인한 약물 유발성 비만도 간과해서는 안 되는 중요한 2차적 원인입니다. 

비만 치료 체계를 설계하기 전에 이러한 호르몬성 2차 원인을 먼저 배제해 주는 것이 바로 내분비내과 전문의의 핵심 역할입니다.

만약 투여하던 GLP-1 약물을 중단하게 되면 어떠한 변화가 일어나는지 주목해야 합니다. 

임상 연구에 따르면 세마글루타이드 투여를 중단한 후 1년이 지나자, 감량되었던 체중의 약 3분의 2가 다시 원래대로 회복되었습니다. 

이는 약물의 결함이나 부작용이 아니라, 비만이라는 질환 자체가 생물학적으로 그만큼 재발하기 쉬운 만성 대사 질환임을 증명하는 과학적 지표입니다. 

그렇기 때문에 약물 치료 시 식사 치료, 운동 치료, 행동 치료가 반드시 유기적으로 병행되어야만 합니다.

식사 치료에서는 총 칼로리 섭취 제한과 함께 단백질 성분을 유지하는 것이 핵심입니다. 

GLP-1 약물로 식욕이 억제되면 자칫 필수 단백질 단량도 줄어들어 근감소증을 초래하기 쉽습니다. 

현재 임상 권고 기준은 하루에 본인 체중 kg당 최소 1.2g 이상의 단백질을 섭취하는 것입니다. 

운동 치료의 핵심은 저항성 운동, 즉 근력 운동입니다. 

유산소 운동이 심혈관 대사 건강을 돕는다면, 근육량을 보존하기 위해서는 주 2~3회 이상의 꾸준한 근력 운동이 필수적으로 요구됩니다. 

행동 치료 역시 빠질 수 없는 핵심 축입니다. 

비만은 뇌의 보상 시스템, 스트레스 조절 기전, 그리고 수면 패턴과 매우 깊게 연결되어 있습니다.

수면이 부족해지면 식욕을 자극하는 그렐린 호르몬이 상승하고 식욕을 억제하는 렙틴 호르몬은 저하됩니다. 

따라서 전문적인 인지행동치료 기반의 접근법이 동반되어야만 장기적인 체중 유지 효과를 기대할 수 있음이 과학적으로 입증되어 있습니다.

오늘 다룬 핵심 의학 정보를 요약해 드리겠습니다. 

첫째, 비만은 단순한 BMI 수치만으로 재단해서는 안 됩니다. 

허리둘레와 내장지방의 축적 정도가 임상적으로 훨씬 더 중요합니다. 

비만은 심장, 콩팥, 혈관을 동시에 무너뜨리고 13가지 이상의 암 위험을 높이는 만성 대사 질환입니다. 

최신 2026 ADA 가이드라인은 체중 관리를 혈당 조절과 동등한 일차 치료 목표로 선언했습니다.

둘째, 마운자로나 위고비는 매우 강력한 치료 도구임이 분명하나 오심이나 근감소증 등의 리스크를 동반합니다. 

따라서 반드시 전문의의 처방과 모니터링 하에 사용되어야 합니다. 

나아가 동반된 고혈압, 고지혈증, 지방간에 대한 포괄적인 질환 관리와 호르몬 이상 분비 같은 2차성 원인 감별이 선행되어야 합니다. 

그리고 무엇보다 식사, 운동, 행동 치료가 유기적으로 함께 이루어져야 합니다. 

비만 치료는 개인의 의지력만으로 외롭게 버티는 과정이 아니라, 

전문 의료진과 함께 체계적이고 과학적으로 접근해야 하는 만성 질환입니다. 

혼자 고민하지 마시고, 내분비내과 전문의의 정밀한 진단을 통해 맞춤형 치료 로드맵을 구축하시기 바랍니다.

내분비내과 전문의, 비만인정의 배지훈 부원장 작성